As Fraturas do Fêmur Distal

As fraturas do fêmur distal envolvem o terço do fêmur mais próximo do joelho. Assim como as fraturas do planalto tibial, acometem principalmente dois grupos: paciente jovens vítimas de trauma de alta energia, como acidentes envolvendo veículo automotor, e pacientes mais velhos, já com algum grau de perda da massa óssea, vítimas de traumas banais do cotidiano, como quedas da própria altura ou trauma torcional com o pé fixo ao solo.

Classificação das fraturas do fêmur distal

Fratura articular do terço distal do fêmur, em paciente idosa com queda da própria altura.

Fratura extra-articular do fêmur distal, após trauma torcional do joelho direito.

Além da distribuição bimodal citada, temos que destacar as fraturas que também podem ocorrer em pacientes que já possuem próteses de joelho ou de quadril, as chamadas fraturas periprotéticas. Elas ocorrem principalmente em pacientes que sofrem trauma e o implante da prótese pode fazer um fulcro para que ocorra a lesão.

Fratura periprotética do fêmur direito em paciente com prótese total do quadril. Notem que há um traço de fratura longo, estendendo-se desde a prótese até o terço distal, quase chegando ao joelho.

História e exame físico

            Como qualquer paciente traumatizado, a história e o exame físico do paciente são fundamentais. Em pacientes vitimas de traumatismo de maior energia, faz-se necessária a avaliação do ABCD do Trauma, além da identificação de condições médicas que possam colocar o paciente em potencial risco de vida. Após, o paciente é encaminhado para centro traumatológico para diagnóstico e tratamento.

            Geralmente os pacientes apresentam-se com dor, deformidade ao nível do joelho, rotação no membro inferior e incapacidade de caminhar. Após pouco tempo, passamos a ter hematoma e edema dos tecidos ao redor do joelho.

Um fato bastante importante relacionado com esta lesão é que os músculos da coxa e da perna que se inserem nesta região ou que transitam por ela são extremamente fortes, causando muitas vezes um encurtamento importante do foco de fratura e aumento do desvio da fratura. Em razão disso, em alguns casos temos que realizar um tratamento provisório com tração esquelética ou fixador externo para melhor controle de partes moles, prevenir este encurtamento e facilitar o posterior tratamento definitivo da lesão.

Paciente jovem, vítima de acidente de alta energia com motocicleta. Foi realizado tratamento provisório com fixador externo transarticular para controle dos tecidos e planejamento cirúrgico.

A radiografia simples do joelho e da coxa geralmente são suficientes para confirmarmos a lesão. A tomografia computadorizada (TC) tem papel fundamental em casos de fraturas que acometem a superfície articular do joelho para planejamento cirúrgico e estudo detalhado da lesão.

TC evidenciando fratura intra-articular grave do fêmur distal, juntamente com fratura da patela. É um exame fundamental para o planejamento cirúrgico da lesão.

Tratamento

            O tratamento conservador é realizado em apenas algumas exceções. Pacientes com fraturas minimamente deslocadas e sem degrau articular significativos podem ser tratados de forma conservadora. Sempre importante destacar que este também é o método de escolha para pacientes que não possuem condições clinicas para suportar por cirurgia de maior porte.

Utilizamos tratamento com imobilização gessada e radiografias seriadas para avaliar o deslocamento e a consolidação. Em casos de deslocamento com parâmetros radiológicos inaceitáveis ou em casos ou que ocorrem , é optado pelo tratamento cirúrgico.

O tratamento cirúrgico pode ser realizado de diversas formas. Geralmente, focamos em uma abordagem individualizada: avaliamos o paciente, sua idade, seu grau de atividade previamente à lesão, o tipo da fratura, sua gravidade e o material que temos disponível para a realização do procedimento.

As fraturas do fêmur distal podem ser tratadas com fixação utilizando parafusos, placas ou hastes. Em casos mais complexos, precisamos associar vários desses dispositivos para atingirmos um melhor resultado clinico e radiográfico. Além disso, cada uma dessas técnicas e cada tipo de fratura podem gerar uma abordagem cirúrgica diferente, com incisões diferentes. O mais importante é o cuidado com a dissecção dos tecidos e

Fraturas extra-articulares

São fraturas que não acometem a articulação do joelho. Podem ser tratadas por placas ou hastes. As hastes tem a vantagem de permitirem um apoio mais precoce no pós-operatório.

Fratura extra-articular metadiafisária do fêmur, tratada inicialmente com fixador externo para controle de tecidos.

Paciente das lesões acima, tratado cirurgicamente com haste retrógrada intramedular.

Fraturas intra-articulares

            São fraturas em que ocorre um degrau na cartilagem da articulação e que necessitam de redução anatômica para melhor resultado. Geralmente utilizamos placas ou combinação entre placas, parafusos e haste para o tratamento.

Paciente com fratura articular coronal do fêmur distal. Optamos por técnica com via menos invasiva com parafusos canulados para tratar este tipo especial de fratura.

Fratura com traço intra-articular apresentada previamente. Tratada com via lateral e fixação com placa e parafusos canulados.

Radioscopia pós-operatória de fratura de fêmur distal, tratada com abordagem lateral e fixação com placa bloqueada.

Fraturas periprotéticas

Essas fraturas envolvem implantes de próteses tanto de joelho quanto de quadril e caberiam dezenas de páginas sobre discussão, porém merecem uma citação breve neste tópico.

Antes de planejarmos o tratamento dessas fraturas, precisamos entender se a fratura ocorreu devido ao implante da prótese ter se soltado ou se foi causada pelo trauma. Em algumas situações, precisa ocorrer também a troca dos componentes protéticos.

Fratura periprotética de quadril tratada com placa bloqueada longa, já com 4 meses de evolução e sinais de consolidação óssea.

O pós-operatório

A fisioterapia motora precoce é fundamental na reabilitação do paciente. O objetivo é iniciar o ganho da amplitude de movimento já nos primeiros dias, com exercícios para ativação do quadríceps e o treino de marcha, com ou sem carga no membro operado – o apoio no membro depende do cirurgião e da técnica utilizada.

A alta hospitalar ocorre após um bom controle da dor. O seguimento ambulatorial é feito acompanhando a evolução clinica e acompanhamento radiológico da fratura. 

Referências

1. Insall and Scott. Surgery of The Knee. 5th Edition.
2. AO Foundation Surgery Reference. Disponível em: https://surgeryreference.aofoundation.org
3. Gangavalli AK, Nwachuku CO. Management of Distal Femur Fractures in Adults: An Overview of Options. Orthop Clin North Am. 2016 Jan;47(1):85-96. doi: 10.1016/j.ocl.2015.08.011.
4. von Keudell A, Shoji K, Nasr M, Lucas R, Dolan R, Weaver MJ. Treatment Options for Distal Femur Fractures. J Orthop Trauma. 2016 Aug;30 Suppl 2:S25-7. doi: 10.1097/BOT.0000000000000621.
5. Yarboro SR. Lateral Distal Femur Plate for Periprosthetic Fracture. J Orthop Trauma. 2018 Aug;32 Suppl 1:S30-S31. doi: 10.1097/BOT.0000000000001199. PMID: 29985903.
6. Rodríguez-Roiz JM, Seijas R, Camacho-Carrasco P, Zumbado JA, Sallent A, Ares-Rodríguez O. LISS plate for treatment of distal femur fracture. Clinical and functional outcomes. Acta Orthop Belg. 2018 Sep;84(3):316-320.

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