Fraturas da patela

A patela é o osso localizado na porção anterior do joelho. É chamada de osso sesamóideo por ser um osso localizado entre 2 tendões – os tendões quadricipital e patelar. Ela funciona como o fulcro para o braço de alavanca para extensão do joelho e possui a cartilagem mais espessa do corpo humano, com aproximadamente 5 cm. 

Imagem modificada e fornecida do Adobe Stock. Localização da patela entre os 2 tendões, patelar e quadricipital.

Como ocorrem as fraturas ?

A fratura na maioria das vezes ocorre em trauma banais do dia a dia, tais como queda de altura, traumas torcionais e traumas diretos. O mais comum é ocorrer por mecanismo indireto, com uma contração súbita do quadríceps sobre um membro inferior dobrado e apoiado no chão. Os traumas diretos ocorrem após quedas com trauma sobre o joelho ou pacientes envolvidos em acidentes com veículos automotores, principalmente naqueles casos onde ocorre o contato com um painel do veículo.

Radiografia evidenciando fratura deslocada do terço médio da patela – Arquivo pessoal.

Como se apresenta o paciente com fratura de patela?

          Geralmente há dor, hematoma importante e incapacidade de elevar e manter o membro inferior esticado (estendido). Quando ocorre essa limitação do movimento, a preferência é pela indicação de tratamento cirúrgico, buscando a restauração da superfície articular e do funcionamento adequado do mecanismo extensor.  

Hematoma extenso em face anterior do joelho, em paciente com trauma direto sobre o joelho esquerdo.

A radiografia simples muitas vezes é o suficiente para o diagnóstico dessas lesões. A tomografia é indicada apenas em situações de fraturas com muitos fragmentos (cominutivas) e para planejamento cirúrgico.

Tratamento Conservador x Cirúrgico

O tratamento conservador é indicado em fraturas com mínimo ou pequeno desvio (até 3 mm) ou degrau articular de até 2 mm. Em situações em que o paciente não possui condições clínicas para uma cirurgia, também pode ser feito o tratamento conservador. Nesses casos, utilizamos um imobilizador de joelho em extensão. Conforme o paciente apresentar evolução clínica, pode-se até iniciar com apoio parcial e progressivo no membro inferior lesionado.

O brace e a tala gessada são dois dos imobilizadores que utilizamos para realizar o tratamento conservador

Tipos de fratura da patela. Este tipo de classificação descritiva ajuda o cirurgião a escolher a melhor técnica cirúrgica.

Em casos de incapacidade do mecanismo extensor, degrau articular e desvio significativos há necessidade de tratamento cirúrgico. Novamente, voltamos a frisar a importância de um planejamento adequado para indicar a melhor cirurgia para cada paciente.

Fraturas que acometem o polo inferior da patela ou em casos de fraturas que não seja possível fixar essa porção mais distal, indicamos uma cirurgia chamada patelectomia parcial, na qual é feita a ressecção dos pequenos fragmentos e a reinserção do tendão patelar com pontos através do osso (transósseos).

  
Técnica da patelectomia parcial: inicialmente ressecamos o fragmento distal da patela fraturado e são realizados pontos através do tendão patelar para realizar sua reinserção óssea.

Radiografias pré e pós-operatórias. Durante o procedimento verificou-se que a fratura era extremamente cominutiva (possuia muitos fragmentos), não sendo possível a fixação. Desta forma, foi optado por técnica de patelectomia parcial.

Quando as fraturas geram fragmentos maiores, capazes de serem preservados, indicamos uma técnica de fixação chamada banda de tensão, onde as forças do material de fixação gera compressão da fratura. Esta é uma técnica que permite que o paciente caminhe e inicie precocemente os exercícios de dobrar o joelho, pois estes movimentos favorecem a consolidação óssea.

Técnica da banda de tensão. Pode ser realizada com fios metálicos (fios de Kirschner) ou parafusos canulados, associada com fio de cerclagem.

Fratura da patela tratada com técnica de banda de tensão. Uma técnica excelente que permite a mobilização precoce.

Fratura de patela tratada com a técnica da banda de tensão com parafusos canulados.

Complicações

Essa é uma fratura que possui algumas peculiaridades. Quando utilizamos dispositivos de fixação, tais como fios metálicos e parafusos, na maioria das vezes não precisamos retirar esses materiais. Porém, devido à patela ser um osso muito superficial e com pouca cobertura de tecidos, pode acontecer dos fios metálicos ficarem proeminentes e, assim, necessitar remoção cirúrgica após a consolidação da fratura.

Além disso, é comum ocorrer perda de algum grau de amplitude de movimento, principalmente para dobrar (fletir) completamente o joelho.

REFERÊNCIAS

1. Melvin JS, Mehta S. Patellar fractures in adults. J Am Acad Orthop Surg. 2011 Apr;19(4):198-207. doi: 10.5435/00124635-201104000-00004. PMID: 21464213.
2. Kakazu R, Archdeacon MT. Surgical Management of Patellar Fractures. Orthop Clin North Am. 2016 Jan;47(1):77-83. doi: 10.1016/j.ocl.2015.08.010. PMID: 26614923.
3. Henrichsen JL, Wilhem SK, Siljander MP, Kalma JJ, Karadsheh MS. Treatment of Patella Fractures. Orthopedics. 2018 Nov 1;41(6):e747-e755. doi: 10.3928/01477447-20181010-08. Epub 2018 Oct 16. PMID: 30321439.
4. AO Foundation Surgery Reference. Disponível em: https://surgeryreference.aofoundation.org
5. Insall and Scott. Surgery of The Knee. 5th Edition.

Caso tenha dúvidas e precise de mais esclarecimentos, estou a disposição para ajudá-lo – Agendamentos através dos links  abaixo: 

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