O que é o ligamento cruzado anterior?

          O ligamento cruzado anterior (LCA) é uma estrutura intra articular do joelho que contribui para a estabilidade da articulação, principalmente em atividades que envolvem movimentos de giro e de mudança de direção. Impede que ocorra o movimento de translação anterior da tíbia em relação ao fêmur.

O ligamento cruzado anterior fica localizado dentro da articulação do joelho. Foto adaptada do Atlas de Anatomia do Netter, 5a Edição.

 Imagem transoperatória do LCA íntegro em uma artroscopia do joelho – Arquivo pessoal 

Como ocorre a lesão?

            Geralmente a lesão ocorre pela torção do joelho em uma atividade esportiva.  O paciente percebe que o corpo gira sobre o joelho, com o membro de apoio comumente fixo ao solo. Dessa forma, a   energia do trauma pode deformar o ligamento    além da sua capacidade, causando a ruptura. Atividades que necessitam de salto e aterrissagem também são causa frequentes dessa lesão.

Mecanismo de lesão: rotação interna do fêmur sobre a tíbia, que faz um movimento de rotação para fora, geralmente com o pé apoiado no chão.

Sinais e sintomas

            No momento do trauma inicial, o paciente apresenta-se com dor e o joelho incha em poucos minutos. É comum sentir ou até escutar um estalido no joelho, além da incapacidade de continuar sua atividade.

            Após alguns dias, o esperado é que a dor e o derrame articular diminuam e o paciente retome as atividades de menor exigência física sem maiores dificuldades. Contudo, é importante frisar que há uma tendência que a sensação de falseio e a instabilidade aumentem, podendo haver até mesmo uma nova torção do joelho.

            Em casos onde há lesões associadas, é possível o paciente permanecer com bloqueio  articular e dor persistente.

Diagnóstico

            O diagnóstico é realizado com associação da história clínica (sinais e sintomas), exame físico e exames de imagem. O exame físico serve para avaliar a estabilidade do joelho, através de manobras e testes especiais.

Manobras de Lachman e Gaveta anterior para avaliação do Ligamento Cruzado Anterior. and Scott, Knee Surgery , 5th Edition.

Testes da Gaveta Anterior e Pivot Shift gravados no nosso canal do YouTube.

Teste de Lachman gravado no nosso canal do YouTube.           

            No momento do trauma inicial, é indicado realizar uma radiografia para a exclusão de fraturas do joelho. Além disso, caso o joelho esteja muito inchado e dolorido, o exame físico pode ser inconclusivo e precisa ser repetido após melhora do quadro inflamatório inicial.

            A ressonância nuclear magnética do joelho é o exame de escolha para confirmação diagnóstica. Este exame também é capaz de mostrar a integridade ou lesão das outras estruturas que fazem parte da articulação do joelho: ligamentos, meniscos e cartilagem. 

Imagens de ressonância nuclear magnética. Em A, conseguimos ver as setas amarelas apontando para uma estrutura linear, nela vemos o LCA íntegro. Em B, vemos que a estrutura perdeu seu trajeto habitual, configurando a ruptura.

Imagem transoperatória de LCA rompido na sua inserção femoral –  Arquivo pessoal

Tratamento

            Apesar de na maioria dos casos a lesão do LCA necessitar de tratamento cirúrgico, em alguns pacientes pode ser tratada de forma conservadora. Lesões em pessoas com baixa demanda esportiva ou pacientes idosos, ou rupturas parciais em pacientes sem instabilidade podem ser tratadas adequadamente com um programa estruturado de fisioterapia.

            Na fase aguda da lesão, o tratamento consiste na melhoria do quadro inflamatório e em devolver ao paciente um nível razoável de função. O tratamento nesta fase consiste em diminuir o derrame articular e a dor, ganhar amplitude de movimento e caminhar com melhor desempenho. A fisioterapia também está indicada para cumprirmos estes objetivos.

            Após restabelecida a função do paciente, avaliamos se há indicação para tratamento cirúrgico. Como o LCA não possui capacidade para a cicatrização, o tratamento padrão-ouro é a sua reconstrução com a utilização de enxertos provenientes do nosso próprio corpo. Os enxertos mais frequentemente utilizados para este procedimento são os tendões dos músculos isquiotibiais (grácil e semitendíneo), tendão patelar e tendão quadricipital.
              Os tendões dos músculos isquiotibiais são também chamados de tendões flexores. Eles percorrem um trajeto na face posterior da coxa e podem ser coletados através de uma pequena incisão na face anteromedial da tibia. Já os tendões patelar e quadricipital fazem parte do aparelho extensor do joelho e ambos são coletados através de incisões na linha média do joelho. 

Técnica de retirada dos tendões flexores. Utilizamos pequenas incisões e pinças para separar os tendões e realizar sua retirada – Arquivo pessoal 

Vídeo do nosso canal do YouTube com a  abordagem para retirada dos tendões isquiotibiais. Notem que realizamos uma pequena incisão na face anteromedial da tibia. 

Enxertos de tendões flexores preparados para a reconstrução do novo ligamento – Arquivo pessoal

Cirurgia

O procedimento atualmente é realizado por artroscopia, procedimento em que utilizamos uma câmera para acessar a articulação de forma minimamente invasiva. Através de pequenas incisões que chamamos de portais, podemos diagnosticar e tratar as lesões das estruturas internas do joelho, como lesões meniscais e da cartilagem, além de reconstruir o ligamento cruzado anterior. Além disso, essa abordagem menos invasiva permite um pós-operatório menos doloroso e uma reabilitação mais precoce.

Incisões para retirada dos tendões flexores e para abordagem dos portais da artroscopia – Arquivo pessoal.

O enxerto é inserido e fixado em túneis ósseos confeccionados no fêmur e na tíbia, no mesmo local do LCA original. Essa fixação é extremamente importante, pois é ela que irá evitar o afrouxamento do enxerto até a cicatrização do novo ligamento nos túneis ósseos.

Utilizamos dispositivos para fixação destes enxertos, dentre eles, podemos citar os parafusos de interferência (absorvíveis ou metálicos) e os botões ou “endobuttons”. Cada um destes dispositivos tem suas vantagens e desvantagens, além de serem utilizados de formas diferentes conforme a técnica de reconstrução de cada cirurgião ou técnica que está sendo proposta.

Passagem do botão para a fixação femoral do enxerto – Arquivo pessoal

Novo ligamento já fixado no fêmur e na tíbia – Foto do arquivo pessoal

Radiografias com diversos tipos de implantes para fixação do LCA (da esquerda para a direita): 1 – Fixação com Endobotton ajustável + parafuso bioabsorvível; 2 – Fixação com pino transverso no fêmur e parafuso de interferência metálico na tíbia; 3 – Fixação com parafusos de interferência metálicos em ambos os ossos.

O pós-operatório e a reabilitação

A reabilitação conta com participação ativa do paciente no processo. Além disso, é importante saber que, quanto antes iniciar a fisioterapia com profissional capacitado, melhores são os resultados. Nos primeiros dias, o foco é em medidas anti-inflamatórias, no ganho do movimento do joelho, com foco na extensão completa  (esticar todo o joelho) e no início da marcha. Além disso, são iniciados exercícios de ativação do quadríceps (músculo anterior da coxa) e da mobilização da patela.

Conforme a evolução do paciente e progressão da reabilitação, os exercícios vão se intensificando, porém sempre protegendo o enxerto até a sua ligamentização (cicatrização do novo ligamento nos ossos).

O retorno ao esporte só ocorre quando o paciente restabelece a força muscular e recupera um bom controle e equilíbrio avaliados em testes funcionais. O prazo estimado costuma ser entre 6 a 9 meses, porém depende de cada caso e suas lesões associadas, além da recuperação cirúrgica de cada paciente.

Caso tenha dúvidas e precise de mais esclarecimentos, estou a disposição para ajudá-lo – Agendamentos através dos links  abaixo: 

https://www.doctoralia.com.br/leonardo-dalla-giacomassa-rocha-thomaz/ortopedista-traumatologista/porto-alegre