O que é o ligamento cruzado anterior?

          O ligamento cruzado anterior (LCA) é uma estrutura intra articular do joelho que contribui para a estabilidade da articulação, principalmente em atividades que envolvem movimentos de giro e de mudança de direção. Impede que ocorra o movimento de translação anterior da tíbia em relação ao fêmur.

Imagem modificada do Atlas de Anatomia do Netter, 5ª Edição. 

 Imagem transoperatória do LCA íntegro em uma artroscopia do joelho – Arquivo pessoal

Vídeo do nosso canal no YouTube mostrando a ruptura completa do LCA

Como ocorre a lesão?

            Geralmente a lesão ocorre pela torção do joelho em uma atividade esportiva.  O paciente percebe que o corpo gira sobre o joelho, com o membro de apoio comumente fixo ao solo. Dessa forma, a   energia do trauma pode deformar o ligamento    além da sua capacidade, causando a ruptura.

Atividades que necessitam de salto e aterrissagem também são causa frequentes dessa lesão.

Mecanismo de lesão: rotação interna do fêmur sobre a tíbia, que faz um movimento de rotação para fora, geralmente com o pé apoiado no chão.

Outro mecanismo bastante comum da ruptura é na aterrissagem de exercícios e esportes que envolvem o salto. 

Sinais e sintomas

            No momento do trauma inicial, o paciente apresenta-se com dor e o joelho incha em poucos minutos. É comum sentir ou até escutar um estalido no joelho, além da incapacidade de continuar sua atividade.

            Após alguns dias, o esperado é que a dor e o derrame articular diminuam e o paciente retome as atividades de menor exigência física sem maiores dificuldades. Contudo, é importante frisar que há uma tendência que a sensação de falseio e a instabilidade aumentem, podendo haver, até mesmo, uma nova torção do joelho.

            Em casos onde há lesões associadas, é possível o paciente permanecer com bloqueio  articular e dor persistente.

Diagnóstico

            O diagnóstico é realizado com associação da história clínica (sinais e sintomas), exame físico e exames de imagem. O exame físico serve para avaliar a estabilidade do joelho, através de manobras e testes especiais.

Manobras de Lachman e Gaveta anterior para avaliação do Ligamento Cruzado Anterior. and Scott, Knee Surgery , 5th Edition.

Testes da Gaveta Anterior gravados no nosso canal do YouTube.

Teste de Lachman gravado no nosso canal do YouTube.           

            No momento do trauma inicial, é indicado realizar uma radiografia para a exclusão de fraturas do joelho. Além disso, caso o joelho esteja muito inchado e dolorido, o exame físico pode ser inconclusivo e precisa ser repetido após melhora do quadro inflamatório inicial.

            A ressonância nuclear magnética do joelho é o exame de escolha para confirmação diagnóstica. Este exame também é capaz de mostrar a integridade ou lesão das outras estruturas que fazem parte da articulação do joelho: ligamentos, meniscos e cartilagem. 

Imagens de ressonância nuclear magnética. Em A, conseguimos ver as setas amarelas apontando para uma estrutura linear, nela vemos o LCA íntegro. Em B, vemos que a estrutura perdeu seu trajeto habitual, estando mais horizontalizado e configurando a ruptura.

Imagem transoperatória de LCA rompido na sua inserção femoral –  Arquivo pessoal

Tratamento

            Apesar de na maioria dos casos a lesão do LCA necessitar de tratamento cirúrgico, em alguns pacientes pode ser tratada de forma conservadora. Lesões em pessoas com baixa demanda esportiva ou pacientes idosos, ou rupturas parciais em pacientes sem instabilidade podem ser tratadas adequadamente com um programa estruturado de fisioterapia.

            Na fase aguda da lesão, o tratamento consiste na melhoria do quadro inflamatório e em devolver ao paciente um nível razoável de função. O tratamento nesta fase consiste em diminuir o derrame articular e a dor, ganhar amplitude de movimento e caminhar com melhor desempenho. A fisioterapia também está indicada para cumprirmos estes objetivos.

            Após restabelecida a função do paciente, avaliamos se há indicação para tratamento cirúrgico. Como o LCA não possui capacidade para a cicatrização, o tratamento padrão-ouro é a sua reconstrução com a utilização de enxertos provenientes do nosso próprio corpo. Os enxertos mais frequentemente utilizados para este procedimento são os tendões dos músculos isquiotibiais (grácil e semitendíneo – flexores), tendão patelar e tendão quadricipital.

Cirurgia

O procedimento inicia através da etapa de retirada dos enxertos. Como falado acima, usamos três enxertos mais prevalentes: os tendões isquiotibiais (flexores), o tendão patelar e o tendão quadricipital.

Os tendões dos músculos isquiotibiais são também chamados de tendões flexores. Eles percorrem um trajeto na face posterior da coxa e podem ser coletados através de uma pequena incisão na face anteromedial da tibia.

Incisões para retirada dos tendões flexores e para abordagem dos portais da artroscopia – Arquivo pessoal.

Técnica de retirada dos tendões flexores. Utilizamos pequenas incisões e pinças para separar os tendões e realizar sua retirada – Arquivo pessoal

Vídeo do nosso canal do YouTube com a  abordagem para retirada dos tendões isquiotibiais. Notem que realizamos uma pequena incisão na face anteromedial da tibia.

Enxertos em fase de preparação e já preparados  para a reconstrução do novo ligamento – Arquivo pessoal

Enxerto preparado para a reconstrução do LCA – Video do nosso canal do YouTube

Enxerto de tendão patelar: também uma ótima opção para realizarmos a reconstrução do ligamento cruzado anterior.

Após a retirada do enxerto, realizamos o procedimento  por artroscopia, procedimento em que utilizamos uma câmera para acessar a articulação de forma minimamente invasiva.

Através de pequenas incisões que chamamos de portais, podemos diagnosticar e tratar as lesões das estruturas internas do joelho, como lesões meniscais e da cartilagem, além de reconstruir o ligamento cruzado anterior. Além disso, essa abordagem menos invasiva permite um pós-operatório menos doloroso e uma reabilitação mais precoce.

Realizamos túneis ósseos nos locais onde o LCA prévio ficava inserido, o que chamamos de reconstrução anatômica. O enxerto é inserido de forma minimamente invasiva e vamos controlando sua passagem através da artroscopia.

Passagem do botão para a fixação femoral do enxerto e técnica que utilizamos para reconstruir o ligamento –  Canal do YouTube

Após a passagem do enxerto, ocorre a fixação. Esse passo é extremamente importante, pois é ele que irá evitar o afrouxamento do enxerto até sua cicatrização nos túneis ósseos.

Passagem do botão para fixação do LCA e LCA já fixado nos tunéis ósseos. 

Aspecto Final do Enxerto do Ligamento Cruzado após a reconstrução. Notem a estabilidade do enxerto e o aspecto anatômico

Utilizamos alguns dispositivos para fixação destes enxertos, dentre eles, podemos citar os parafusos de interferência (absorvíveis ou metálicos) e os botões ou “endobuttons”. Cada um tem suas vantagens e desvantagens e são usados conforme a técnica de reconstrução de cada cirurgião. 

Radiografias com diversos tipos de implantes para fixação do LCA (da esquerda para a direita): 1 – Fixação com Endobotton ajustável + parafuso bioabsorvível; 2 – Fixação com pino transverso no fêmur e parafuso de interferência metálico na tíbia; 3 – Fixação com parafusos de interferência metálicos em ambos os ossos.

O Reforço Extra-Articular e o Ligamento Anterolateral

O reforço extra-articular é uma reconstrução ligamentar associada ao ligamento cruzado anterior. Esta técnica é realizada por fora da articulação, com o objetivo de aumentar a estabilidade da reconstrução e diminuir a rotação interna do joelho.

Geralmente está indicada em casos em que o paciente tem fatores de risco aumentados para nova lesão ou casos em que o paciente apresenta re-ruptura do enxerto do LCA.

Os estudos atuais mostram que grupos de pacientes submetidos à esta técnica diminuem significativamente a chance de re-ruptura do enxerto.

As técnicas que mais utilizamos hoje são a Técnica de Mini-Lemaire ou Tenodese extra-articular da Fáscia Lata e a Técnica de Reconstrução do Ligamento Anterolateral

Técnica de Mini-Lemaire ou Tenodese da Fáscia Lata

Nesta técnica, utilizamos uma fita do trato iliotibial (Figura 1), um tecido fibromuscular localizado na parte lateral da coxa e do joelho. Esta fita é preparada com fio de sutura (Figura 2) e realizamos sua passagem sob o ligamento colateral lateral (Figura 3). Após confecção de um túnel femoral, realizamos sua fixação no fêmur com um parafuso bioabsorvível (figura 4). O objetivo é aumentar a estabilidade do movimento de rotação interna na tíbia.

As figuras mostram a sequência da técnica de Mini-Lemaire (Smith Nephew – Modified Lemaire tenodesis with an iliotibial
band graft, Inderhaug et al)

Fotos do arquivo pessoal. Preparamos uma fita de trato iliotibial (Figura 1) para passar sob o ligamento colateral lateral (figura 2).

Técnica de Reconstrução do Ligamento Anterolateral

Nesta técnica, retiramos os tendões flexores (grácil e semitendíneo) e preparamos o tendão do músculo grácil para fazer a reconstrução do ligamento anterolateral, junto com o tendão do músculo semitendíneo que é dobrado em 3 partes.

Assim, quando reconstruímos o LCA, temos um enxerto quadrúplo para a reconstrução intra-articular (setas vermelhas) e o tendão do músculo grácil, para a reconstrução do ligamento anterolateral (setas amarelas), é passado com incisões minimamente invasivas e fixado com um parafuso na tíbia. Lembrando que o ligamento cruzado anterior é fixado normalmente no joelho. 

Fotos do arquivo pessoal. A sequência mostra a passagem através de pequenas incisões da técnica de reconstrução do ligamento anterolateral.

O pós-operatório e a reabilitação

A reabilitação conta com participação ativa do paciente no processo. Além disso, é importante saber que, quanto antes iniciar a fisioterapia com profissional capacitado, melhores são os resultados. Nos primeiros dias, o foco é em medidas anti-inflamatórias, no ganho do movimento do joelho, com foco na extensão completa  (esticar todo o joelho) e no início da marcha. Além disso, são iniciados exercícios de ativação do quadríceps (músculo anterior da coxa) e da mobilização da patela.

Aspecto final da ferida operatória após a cirurgia do LCA. 

Conforme a evolução do paciente e progressão da reabilitação, os exercícios vão se intensificando, porém sempre protegendo o enxerto até a sua ligamentização (cicatrização do novo ligamento nos ossos).

O retorno ao esporte só ocorre quando o paciente restabelece a força muscular e recupera um bom controle e equilíbrio avaliados em testes funcionais. O prazo estimado costuma ser entre 6 a 9 meses, porém depende de cada caso e suas lesões associadas, além da recuperação cirúrgica de cada paciente.

Caso tenha dúvidas e precise de mais esclarecimentos, estou a disposição para ajudá-lo – Agendamentos através dos links  abaixo: 

https://www.doctoralia.com.br/leonardo-dalla-giacomassa-rocha-thomaz/ortopedista-traumatologista/porto-alegre