O Ligamento Cruzado Posterior

       O ligamento cruzado posterior (LCP) é um ligamento intra-articular, que impede a translação posterior da tíbia em relação ao fêmur. Tem um papel fundamental na estabilidade articular, além de ser o eixo no qual a articulação faz o movimento. É cerca de uma a duas vezes mais forte que o ligamento cruzado anterior (LCA).

Vista posterior do joelho, com a anatomia normal e a ruptura do ligamento cruzado posterior. Imagem extraída do site Pebmed

Como acontecem as lesões?

Na maioria das vezes, as lesões acontecem em traumatismos diretos sobre o joelho dobrado em alguma superfície. Geralmente entre essas lesões são as “lesões do painel”, bastante comum em acidentes com veículos automotores. Além disso, essas lesões podem ocorrer em traumas torcionais associados com a hiperextensão, ou seja, quando o joelho dobra além do seu limite para trás.

Trauma em hiperextensão do joelho direito do jogador de futebol Ibrahimovic, com lesão do LCP.

Imagem representando as lesões que ocorrem com veículos automotores, as chamadas “lesões do painel”. A flecha mostra a direção da força exercida no trauma, com lesão do LCP.

Diagnóstico

            O diagnóstico é sempre feito através da associação entre a anamnese, o exame físico e exames de imagem.  Na anamnese, o paciente irá relatar instabilidade do joelho e limitação para realizar atividades de maior demanda.

            O exame físico deve ser realizado de forma completa. Além das manobras clássicas para lesões de LCP, também precisamos realizar as manobras para investigação dos outros ligamentos, pois é muito frequente encontrarmos lesões multiligamentares associadas. É de suma importância investigarmos se o paciente possui desvio de eixo (varo ou valgo), déficit da marcha e outros sinais que podem estar presentes em lesões crônicas.  

Vídeo publicado no nosso canal do YouTube, mostrando o teste positivo da gaveta posterior do joelho, evidenciando a lesão do LCP.

A radiografia com stress é um exame fundamental para graduarmos as lesões. De acordo com o grau de translação da tíbia para posterior, conseguimos graduar as lesões entre Grau I (translação menor que 5 mm), Grau II (entre 6 a 10 mm) e Grau III (Maior que 10 mm). Essa classificação é de fundamental importância para nos ajudar na indicação do melhor tratamento. A ressonância magnética também é um exame que auxilia no diagnóstico, porém tem maior papel nas lesões de maior grau.

Radiografia com stress, para avaliação da translação posterior do joelho.

Imagens de RNM do joelho evidenciando à esquerda nas setas amarelas o LCP íntegro e, à direita, nas setas vermelhas, a ausência deste ligamento.

Definindo o tratamento 

            A maioria dos pacientes não necessita de tratamento cirúrgico. O LCP possui um grande potencial de cicatrização e o tratamento conservador costuma ser a primeira opção. As lesões grau I e grau II, sem outras lesões ligamentares associadas e sem desvio de eixo do joelho são as principais indicações. Além disso, pacientes que não possuem queixa de instabilidade e não possuem demanda funcional também são candidatos a este tipo de tratamento.

            A fisioterapia é essencial. Inicialmente utilizamos uma órtese em extensão por algumas semanas, progredindo o ganho da flexão cuidadosamente ao mesmo tempo que protegemos o joelho da flexão ativa (isquiotibiais são agonistas da translação posterior da tíbia) e associamos o reforço do quadríceps.

            Em caso de falha do tratamento conservador, lesões grau III, lesões multiligamentares e até mesmo lesões grau II com paciente sintomático está indicado o tratamento cirúrgico. Utilizamos tecidos do nosso próprio corpo para reconstruir o ligamento, como já citado no artigo do LCA. 

Incisão para retirada dos tendões flexores do joelho na imagem da esquerda e incisões para abordagem artroscópica dos ligamentos cruzados à direita.

Entre as técnicas existentes para a reconstrução do LCP, preferimos a realização da técnica All-Inside/Transtibial. Esta técnica permite uma abordagem toda artroscópica e menos invasiva, procurando reinserir o enxerto do LCP nos seus sítios anatômicos.

Técnica Transtibial de reconstrução do LCP, assistida por artroscopia. Esta técnica pode apresentar algumas variações de acordo com as preferencias de cada cirurgião.

Enxerto de reconstrução de um ligamento cruzado posterior, em um paciente com lesão simultânea de LCA e LCP. Foi optado por reconstrução no primeiro tempo apenas do LCP.

Vídeo do teste da gaveta posterior após a reconstrução do LCP

Caso tenha dúvidas e precise de mais esclarecimentos, estou a disposição para ajudá-lo – Agendamentos através dos links  abaixo: 

https://www.doctoralia.com.br/leonardo-dalla-giacomassa-rocha-thomaz/ortopedista-traumatologista/porto-alegre