O que são os meniscos?

Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas que se localizam dentro do joelho e têm como principal função absorver o impacto e as forças nesta articulação. Além disso, hoje sabemos, também, que possuem importante papel na estabilidade e aumentam a congruência entre o fêmur e a tíbia

Localização dos meniscos intra-articular. Site American Academy of Orthopaedic Surgeons – AAOS.

Vista superior da posição do meniscos medial e lateral – Atlas de Anatomia Humana, Elsevier

Temos dois meniscos em cada joelho: o menisco medial, que é o maior deles e o  mais interno, e o menisco lateral, que é menor e mais móvel, ocupando a porção mais externa da articulação. 

Imagem artroscopia de um compartimento interno do joelho sem lesão condral ou meniscal – Arquivo pessoal

Vídeo no nosso canal do YouTube da inspeção articular do compartimento medial do joelho sem lesões

Vídeo também do nosso canal do YouTube, mostrando uma lesão deslocada do menisco medial. 

Outro fator bastante importante da anatomia do menisco é que sua vascularização se dá principalmente na porção mais periférica, onde o menisco é inserido na cápsula da articulação. Isso tem relevância principalmente quando falamos em reparo ou sutura. Quanto mais perto da sua inserção, mais chance o menisco tem de cicatrizar adequadamente em casos que optamos pela técnica de preservação. 

Dessa forma, temos as áreas “branca-branca”, “vermelho-branca”e “vermelha-vermelha”.  Quanto mais perto das áreas vermelhas, mais irrigação sanguínea e maior chance de cicatrização. 

Imagem mostrando as áreas da vascularização do menisco. As letras “W”e “R” representam, respectivamente “white” (branca) e “red”(vermelho). Quanto mais perto da fixação capsular, ou seja, quanto mais perto das áreas vermelhas, mais irrigação sanguínea possui e maior chance de cicatrização. 

Lesões meniscais e como ocorrem

As lesões meniscais estão entre as mais comuns do joelho, ocorrendo principalmente durante a prática esportiva. O mecanismo mais frequente é o trauma torcional, que pode também ter outras lesões associadas: lesões dos ligamentos, fraturas e lesões da cartilagem. 

As lesões degenerativas também merecem ser destacadas. Na maioria desses casos, os pacientes não conseguem lembrar quando e como os sintomas iniciaram ou, até mesmo, iniciaram após um movimento simples corriqueiro, como sair do carro ou se agachar para pegar um objeto. 

Imagem de lesão meniscal com flap instável em uma artroscopia. Fonte: arquivo pessoal. 

Vídeo mostrando ruptura oblíqua, com flap deslocado para o recesso meniscotibial.

Quais são os sintomas das lesões do menisco?

A dor costuma ser o principal sintoma, geralmente bem localizada e na linha da articulação, que pode piorar conforme se realizam exercícios de maior esforço ou de mudança de direção.

Além da dor, o paciente pode apresentar inchaço, travamento ou bloqueio articular, estalidos e, eventualmente, até instabilidade.

É importante destacarmos que sintomas como bloqueio articular, estalidos e sensação de falseio fazem parte do que chamamos de sintomas mecânicos. A sua presença ou ausência é de grande relevância, porque esses sintomas aumentam a probabilidade da necessidade de tratamento cirúrgico.

Diagnóstico

O diagnóstico é realizado através da história coletada e manobras no exame físico. Muitas das manobras são capazes de reproduzir os sintomas através da palpação, da movimentação do joelho e da rotação do joelho.

  O exame de ressonância magnética é capaz de confirmar a lesão e de mostrar suas características. 

As manobras de palpação e rotação podem reproduzir a dor do paciente. Fonte: Insall and Scott, 5ª edição. 

Imagem de ressonância magnética demonstrando lesão meniscal lateral associada com cisto parameniscal – Arquivo pessoal. 

Quais são os tipos de lesão meniscal?

Cada lesão do menisco tem suas características. Entender o mecanismo da lesão e sua localização são fundamentais para a indicação do tratamento e para determinar o prognóstico. As lesões podem ser verticais, horizontais, radiais, com flap, complexa ou lesões em alça de balde. 

Tipos de lesões meniscais. Foto adaptada e cedida pelo Dr Matt Skalski, Radiopedia.Org

Lesões em Alça de Balde

As lesões em alça de balde são um tipo específico de lesões longitudinais. Nesse caso, a porção central do menisco se desloca para dentro da articulação, ficando interposta entre a tíbia e o fêmur e causando bloqueio ou sensação de travamento articular. 

Na maioria dos casos, esse deslocamento é intermitente, ou seja, ela se interpõe e retorna ao local de origem continuamente conforme determinados movimentos rotacionais. Contudo, em alguns casos, pode ficar deslocada permanentemente e causar bloqueio, dor e derrame articular, causando uma urgência ortopédica. 

As lesões em alça de balde sempre tem indicação cirúrgica. Foto retirada do Atlas de Anatomia ortopédica do Netter. 

Lesão em alça de balde do menisco medial. A seta aponta o deslocamento para o intercôndilo, causando bloqueio da extensão do joelho – Arquivo pessoal

Ruptura Meniscal em Alça de Balde vista na Artroscopia

A indicação do tratamento desta lesão costuma ser cirúrgica, pois é uma lesão muito sintomática e que restringe o paciente a realizar suas atividades cotidianas. O tratamento é realizado por artroscopia e pode ser feita tanto a meniscectomia parcial, quanto a sutura do menisco – ambos assuntos que serão abordados abaixo. 

Técnica de Sutura do Menisco Lateral com pontos All-Inside

Toda lesão do menisco precisa ser operada ?

Nem sempre as rupturas  meniscais precisam ser operadas.

As lesões sem sintomas mecânicos e lesões no joelho degenerativo podem ter boa resposta com o tratamento conservador (sem cirurgia). É importante destacar que pacientes com artrose nos joelhos podem, inclusive, até apresentar piora dos sintomas após uma cirurgia, dependendo da gravidade do seu caso. 

Nesses casos, costumamos associar medicações para controle dos sintomas, como analgésicos e anti-inflamatórios, além de reabilitação com fisioterapia motora. Muitas vezes, é necessária também uma adaptação das atividades do paciente para auxiliar no tratamento

Lesão degenerativa do menisco medial. Fonte: arquivo pessoal

Lesão do tipo “flap”. Notem nas setas vermelhas o menisco íntegro, sem lesão. Nas setas amarelas, vemos uma lesão deslocada do menisco – Arquivo pessoal

Quando é necessário o tratamento cirúrgico?

Em boa parte dos pacientes, as rupturas meniscais necessitam de tratamento cirúrgico. Casos em que existam lesões grandes e instáveis , sintomas mecânicos importantes, bloqueio articular, dor persistente e falha do tratamento conservador são as principais indicações. 

Quais são os procedimentos para tratamento da lesão do menisco?

A cirurgia para tratamento da lesão meniscal é feita através de artroscopia. A artroscopia é um procedimento minimamente invasivo, no qual acessamos a articulação através de pequenas incisões. É um procedimento que pode ser feito, inclusive, de forma ambulatorial.

A abordagem da artroscopia é feita com duas ou três pequenas incisões no joelho

Entre os procedimentos, realizamos principalmente dois: a meniscectomia parcial e a sutura do menisco. 

A meniscectomia parcial consiste na remoção e ressecção dos fragmentos instáveis do menisco lesado, tentando preservar ao máximo a parte saudável e íntegra do menisco. Esse procedimento é realizado quando não é possível realizar o reparo/sutura devido à baixa possibilidade de cicatrização ou em casos de opção do paciente.Sua principal vantagem é uma recuperação mais rápida e retorno mais precoce às atividades cotidianas.

Lesão meniscal com flap deslocado (setas vermelhas) que foi tratada com meniscectomia parcial. As setas amarelas mostram a regularização após o procedimento – Arquivo pessoal.

Meniscectomia parcial já realizada do mesmo paciente com a lesão acima. Video gravado para o nosso canal do Youtube. 

Já a sutura do menisco é um procedimento mais complexo, no qual  o menisco é reparado através de pontos cirúrgicos. Geralmente são realizados reparos em áreas mais vascularizadas do menisco, próximas à inserção capsular. O principal objetivo deste procedimento é a preservação e a manutenção da sua função.

Apresenta como principal desvantagem a necessidade de imobilização no pós-operatório e uma série de cuidados que tornam a recuperação mais lenta. Além disso, mesmo sendo uma cirurgia que possui ótimos resultados, há o risco de re-ruptura e necessidade de uma nova cirurgia para meniscectomia parcial em caso de falha. 

Técnica de sutura “Inside-out” ou de “Dentro para fora”. Utilizamos uma agulha que passa um fio de alta resistência e, assim, reparamos a lesão – Arthrex

https://www.youtube.com/watch?v=b8Ll3q6iQOE
Técnia de Sutura do Menisco Medial com Pontos Inside-Out

Técnica de sutura “All-Inside” ou “Tudo dentro”. Utilizamos um dispositivo pré-carregado com 02 âncoras que são fixados na cápsula do joelho e reparam a lesão – Arthrex

Lesão longitudinal do corpo do menisco em que foi realizada sutura meniscal – Arquivo pessoal. 

Lesão meniscal em alça de balde, em que foi realizada sutura meniscal. Notem que na segunda foto o menisco já está reinserido novamente na cápsula – Arquivo pessoal

Como é o pós-operatório e a reabilitação?

Sempre após o procedimento está indicada fisioterapia motora para reabilitação. No caso das meniscectomias, o objetivo é iniciar com recuperação da amplitude de movimento e recuperação da marcha precocemente.

No caso das suturas meniscais, a recuperação é um pouco mais complexa. Dependendo do tipo da lesão e das técnicas utilizadas, utilizamos um par de muletas e até um imobilizador de joelho para ajudar no processo da cicatrização. Além disso, também há restrição da flexão completa do joelho por algumas semanas, também para impedir que haja sobrecarga mecânica da área reparada.

Independente da técnica utilizada, indicamos avaliação e tratamento com profissional capacitado e com experiência em cirurgias de joelho.

As informações contidas neste tópico são apenas alguns dos principais pontos sobre esse vasto assunto. Caso necessite uma avaliação, ficaremos felizes em lhe receber.

Agendamentos de consultas através do link : https://www.doctoralia.com.br/leonardo-dalla-giacomassa-rocha-thomaz/ortopedista-traumatologista/porto-alegre